鲁卫医字〔2018〕19号

各市卫生计生委，省卫生计生监督所，委属（管）医疗机构：

为进一步加强医疗机构管理，规范医疗机构执业行为，增强医疗机构依法执业意识，我委制定了《山东省医疗机构不良执业行为记分管理办法》，已经委主任办公会研究通过，现印发给你们，请认真贯彻执行。

工作中的问题和建议请及时反馈我委医政医管处。

联系人：颜军

联系电话：0531-67876323

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?????????????????? ??????山东省卫生和计划生育委员会

2018年3月14日

（信息公开形式：主动公开）

山东省医疗机构不良执业行为

记分管理办法

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第一章? 总则

第一条 为规范医疗机构执业行为，维护医疗行业秩序，增强医疗机构依法执业意识，完善医疗行业长效监管机制，根据《中华人民共和国执业医师法》《中华人民共和国中医药法》《中华人民共和国母婴保健法》《中华人民共和国人口和计划生育法》《中华人民共和国精神卫生法》《中华人民共和国传染病防治法》《医疗机构管理条例》《医疗事故处理条例》《医疗质量管理办法》《医疗机构校验管理办法（试行）》等有关法律、法规、规章以及相关规定，结合我省实际，制定本办法。

第二条 本办法适用于我省行政区域内依法取得《医疗机构执业许可证》的各级各类医疗保健机构。

第三条 本办法所称医疗机构不良执业行为，是指医疗机构在医疗执业活动中违反有关法律、法规、规章、规定、制度以及诊疗、护理常规的行为，不包括涉及吊销《医疗机构执业许可证》的违法行为。

第四条 省级卫生计生行政部门负责全省医疗机构不良执业行为记分管理工作，并对各地工作进行指导。省、市、县（市、区）卫生计生行政部门按分级管理和属地管理相结合的原则对辖区内医疗机构实行不良执业行为记分管理。各级卫生计生执法监督机构（以下简称执法监督机构）负责具体执行医疗机构不良执业行为记分工作。

第五条 不良执业行为记分结果作为医疗机构登记机关执业校验的依据之一，并纳入医院等级评审、医疗质量考核体系和医疗机构信用管理。

第六条 不得以不良执业行为记分代替行政处罚。

第二章? 记分标准

第七条 根据医疗机构不良执业行为的类别和情节，记分共分为12分、8分、6分、4分、3分、2分六个档次。

第八条 医疗机构受到行政处罚时，应按以下档次给予医疗机构不良执业行为记分：受到警告处罚的，记3分；受到10000元以下罚款处罚的，记4分；超过10000元罚款处罚的，记6分；受到吊销科目处罚或者责令停产停业处罚的，记8分。同一次行政处罚出现两种或两种以上罚种的，以最高罚种分值计算。

第九条 医疗机构有以下情形之一者，一次记12分。

（一）发生重大自然灾害、重大伤亡突发事故或者其他严重威胁人民生命健康的紧急情况时，医疗机构不服从卫生计生行政部门调遣或不服从政府指令性任务安排的；

（二）发生突发公共卫生事件（含放射事件、传染病疫情等），未按有关法律法规及时采取有效措施，或者隐瞒、谎报造成严重后果的；

（三）由于医疗质量、医疗行为、医疗服务等方面的过错、过失引发医疗纠纷，且处理不积极，造成严重社会群体性事件或恶劣社会影响的；

（四）抗拒卫生计生行政部门管理、监督、检查、考核或者拒不改正违法违规行为的；

（五）卫生计生行政部门认定情节极其严重的不良执业行为。

第十条 医疗机构有以下情形之一者，一次记6分。

（一）连续发生原因不明的同类患者死亡事件，同时存在管理不善因素的；或连续发生同类医疗事故，不采取有效防范措施的；

（二）违规发布医疗广告受到工商行政部门处罚通报的；

（三）取得人体器官移植资格的医疗机构存在违反《人体器官移植条例》第二十九条规定情形情节严重的或未按照规划跨区域协调器官的；

（四）年度医疗卫生机构传染病防治分类监督综合评价结果为重点监督单位的；

（五）未按照相关规定要求完成各类项目工作，或擅自改变项目资金用途、方式的；

（六）卫生计生行政部门认定情节严重的不良执业行为的。

第十一条 医疗机构有以下情形者，一次记4分。

（一）被工商行政部门监测通报，医疗机构不按规定内容发布虚假医疗广告的；

（二）医疗机构、重点科室布局流程不符合相应规范要求或缺少诊疗服务必备的设施设备，存在医疗安全隐患的；

（三）卫生技术人员配备达不到诊疗科目（专业）标准或诊疗服务要求的；

（四）医疗机构未按规定履行严重精神障碍报告责任或发生医疗事故、重大医疗质量安全事件、重大医疗过失行为、可能引起医疗事故的医疗过失行为或者发生医疗事故争议，未按规定及时报告卫生计生行政部门的；

（五）医疗质量相关专项检查中发现存在违反诊疗常规、技术管理规范等专业问题，对医疗安全存在较大隐患的；

（六）卫生计生行政部门认定情节较为严重的不良执业行为的。

第十二条 医疗机构有以下情形者，一次记3分。

（一）医疗机构未按照规定保存病历资料、处方的；

（二）医疗机构的放射卫生防护、放射诊疗质量控制、放射工作人员职业健康管理不符合放射卫生有关规定、标准和规范要求的；

（三）未按规定备案擅自开展诊疗相关服务的（如静脉用药集中调配、血液透析机数量、医疗美容项目与美容主诊医师、二类医疗技术备案等）；

（四）卫生计生行政部门认定情节一般的不良执业行为。

第十三条 医疗机构有以下情形者，一次记2分。

（一）未按照规定公示《医疗机构执业许可证》、诊疗科目、执业人员资质、收费标准等与执业有关的内容的；

（二）经医疗事故最终鉴定，发生医疗事故院方承担轻微责任的；

（三）除本办法第九至十二条规定情形外，违反法律、法规、规章等规定，给予责令（限期）改正但尚不构成行政处罚的；

（四）卫生计生行政部门认定其他不符合依法执业要求的不良执业行为。

第三章? 记分实施

第十四条 卫生计生行政部门在行政管理过程中或委托（授权）相关单位、组织开展医疗机构专项检查时，对医疗机构存在不良执业行为的应予以认定，并将相关资料和最终处理意见及《医疗机构不良执业行为记分意见书》（附件1）通知同级执法监督机构实施记分。执法监督机构在7日内分别向医疗机构及其登记机关送达《山东省医疗机构不良执业行为记分通知书》（附件2，以下简称《记分通知书》）。

第十五条 执法监督机构在监督检查、举报核查中发现医疗机构不良执业行为时，应当现场制作有关文书，并经医疗机构负责人签字确认。在7日内分别向医疗机构及其登记机关送达《记分通知书》。

第十六条 医疗事故鉴定机构应在医疗事故鉴定完毕三个月内将《医疗事故技术鉴定书》抄送相关卫生计生行政部门。卫生计生行政部门应将最终鉴定（《医疗事故技术鉴定书》）交执法监督机构按照《医疗事故处理条例》第五十五条立案处罚。执法监督机构在送达《行政处罚决定书》的同时分别向医疗机构及其登记机关送达《记分通知书》。

医疗事故鉴定结论医方承担轻微责任的，按照本办法第十三条第二项予以记分，自收到《医疗事故技术鉴定书》7日内分别向医疗机构及其登记机关送达《记分通知书》。

第十七条 各级卫生计生行政部门委托（授权）相关单位、组织开展医疗机构专项检查时，发现违法违规行为应当收集相关资料并向同级执法监督机构移交。执法监督机构做出行政处罚的，在送达《行政处罚决定书》的同时分别向医疗机构及其登记机关送达《记分通知书》。

第十八条 医疗机构对记分有异议的，可在收到《记分通知书》7日内向卫生计生行政部门提出申辩；卫生计生行政部门收到申辩意见后，应在15日内作出处理意见。对于不恰当记分，应予以更正和撤销。

第四章? 记分管理

第十九条 医疗机构不良执业行为记分实行校验期累计积分管理。

记分周期以校验年度为单位，即从医疗机构取得《医疗机构执业许可证》之日起计算满一年为一个记分周期，校验期内进行累加计算；校验期满校验合格后予以清零。

第二十条 医疗机构一个记分周期累计达到下列分值的，应作为重点监督对象，并以《医疗机构依法执业管理建议书》（附件3）形式通知该医疗机构。

（一）校验期为1年的医疗机构,一个记分周期累计记分≥10分；

（二）校验期为3年的医疗机构,一个记分周期累计记分≥20分。

第二十一条 医疗机构累计记分达到下列情形之一的，取消该机构本年度评优、评先资格，对医疗机构负责人进行约谈，并对管理人员及相关医务人员进行法律法规培训。

（一）校验期为1年的医疗机构,一个记分周期累计记分≥12分；

（二）校验期为3年的医疗机构,一个记分周期累计记分≥25分；

（三）校验期为3年的医疗机构,校验期内不良执业行为累计记分≥70分。

第二十二条 医疗机构校验时，累计记分达到下列情形的，登记机关应当根据《医疗机构管理条例实施细则》第三十七条第一款第三项规定，给予该医疗机构1至6个月暂缓校验期。

（一）校验期为1年的医疗机构，一个记分周期累计记分≥18分；

（二）校验期为3年的医疗机构，校验期内不良执业行为累计记分≥80分。

第二十三条 给予暂缓校验的医疗机构，2年内不得申请医疗机构等级评审；已通过等级评审的医疗机构，登记机关应报告批准其等级的卫生计生行政部门，给予医疗机构等级警告或降等级处理。

第二十四条 暂缓校验期内，医疗机构须针对存在的问题进行整改。不得发布医疗服务信息和广告，未设床位的医疗机构不得执业，设有床位的医疗机构除急诊急救外不得开展门诊服务和收治新病人。如存在《医疗机构校验管理办法（试行）》规定情形之一的，则认定其不能通过校验，按照相关程序注销其《医疗机构执业许可证》。

第二十五条 省级卫生计生行政部门建立全省医疗机构不良执业行为记分管理信息系统，并逐步实现与医疗机构电子注册联网管理系统、卫生监督信息报告系统等相关系统数据对接。

各执法监督机构送达《记分通知书》后应及时将记分情况录入管理系统。

第二十六条 省级卫生计生行政部门探索建立医疗机构和医务人员信用管理信息系统，将医疗机构不良执业行为记分纳入信用管理指标体系，适时向社会公开。

第二十七条 登记机关应当按照本办法要求建立“医疗机构不良执业行为记分档案”，并严格落实校验管理要求。

未将医疗机构不良执业行为记分作为校验依据的，上级卫生计生行政部门应当及时纠正，予以通报批评；后果严重的，应当给予相应责任人员行政处分。

第二十八条 各级卫生计生行政部门、执法监督机构未按本办法规定落实医疗机构不良执业行为记分相关职责的，应予以通报批评。

第五章 附则

第二十九条 本《办法》施行前已按照《关于进一步加强全省医疗机构不良执业行为记分管理工作的通知》给予的记分一并按周期予以累计。

第三十条 本《办法》对医疗事故的记分，按《医疗事故技术鉴定书》出具日期计算入所属记分周期内。

第三十一条《医疗机构不良执业行为记分意见书》《医疗机构不良执业行为记分通知书》《医疗机构依法执业管理建议书》格式由省级卫生计生行政部门统一制定。

第三十二条 根据新颁布的法律、法规和规章，省级卫生计生行政部门负责对本《办法》进行修订和补充。

第三十三条 本办法由山东省卫生和计划生育委员会负责解释。

　　第三十四条 本办法自2018年5月1日起施行，有效期至2023年4月30日。《关于进一步加强全省医疗机构不良执业行为记分管理工作的通知》（鲁卫医字〔2009〕73号）同时废止。

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附件：1.《医疗机构不良执业行为记分意见书》

2.《山东省医疗机构不良执业行为记分通知书》

3.《医疗机构依法执业管理建议书》?

附件1

山东省医疗机构不良执业行为记分意见书

编号：[年份]＋序号

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??????? （监督机构名称）：

经查，??????? （医疗机构）存在如下不良执业行为：

（不良执业行为描述参照《山东省医疗机构不良执业行为记分管理办法》第9条至13条内容列举）

（附相关材料）

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按照《山东省医疗机构不良执业行为记分管理办法》?????? （条款项）??????????????? ，请你单位对其送达《医疗机构不良执业行为记分通知书》并录入管理系统。

特此通知。

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????????????????????????????????????????? （盖 章）

　　?????????????????????????????????????????? 年?? 月?? 日

备注：本通知一式两份，一份卫生计生行政部门留存，一份卫生计生执法监督机构留存。

附件2

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山东省医疗机构不良执业行为记分通知书

　　　　　　　　编号：[年份]＋序号

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　（医疗机构名称）：　　

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经查，你单位存在如下不良执业行为：

（不良执业行为事实的具体描述）

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按照《山东省医疗机构不良执业行为记分管理办法》?????? （条款项）??????????????? ，对你单位不良执业行为（累）记??? 分。

你单位如对记分有异议，可在收到本通知书7日内向卫生计生行政部门提出书面申辩。

特此通知。

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　　???????????????????????????????????????????? （盖 章）

　　?????????????????????????????????????????? 年?? 月?? 日

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备注：本通知一式三份，一份卫生计生监督机构留存，一份送达登记机关留存，一份送达当事单位留存。

附件3

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医疗机构依法执业管理建议书（式样）

????????????????????????????????????????????? 编号：〔年份〕+序号

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　（医疗机构名称）：

你单位因不良执业行为在本校验周期内已累计记分（?? ）分。依据《山东省医疗机构不良执业行为记分管理办法》第二十条，你单位已作为卫生计生行政部门监督管理的重点对象。请切实加强管理，增强依法执业意识，规范执业行为，保障医疗质量和医疗安全。

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警示提示：

依据《山东省医疗机构不良执业行为记分管理办法》第二十一条，校验期为1年的医疗机构,一个记分周期累计记分≥12分（或校验期为3年的医疗机构,一个记分周期累计记分≥18分或校验期内累计记分≥50分），将取消医疗机构年度评优、评先资格，对医疗机构负责人进行约谈，管理人员及相关医务人员接受法律法规培训。

依据《山东省医疗机构不良执业行为记分管理办法》第二十二条、第二十三条、第二十四条，校验期为1年的医疗机构，一个记分周期累计记分≥18分（校验期为3年的医疗机构，校验期内累计记分≥60分），将按照《医疗机构管理条例实施细则》及《医疗机构校验管理办法（试行）》给予医疗机构1-6个月的暂缓校验期；暂缓校验期间除急诊急救外，不得开展门诊服务，不得收治新病人，不得发布医疗服务信息和广告。给予暂缓校验的医疗机构，2年内不得申请医疗机构等级评审；已通过等级评审的医疗机构，给予等级警告或降等级处理。

特此告知。

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??????????????????????????????????????????? ????（盖 章） 　　?????????????????????????????????????????? 年?? 月?? 日

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备注：本建议书一式两份，一份卫生计生行政部门留存，一份送达当事单位。